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Complémentaire optique : comment sont remboursées vos lunettes ?
Comme presque 70 % des Français, vous avez peut-être des problèmes de vue. Vous avez besoin de lunettes mais pas forcément le budget pour une jolie monture… Comment êtes-vous remboursé par la Sécurité sociale et par votre complémentaire ?
Pour vos lunettes, vous touchez un remboursement de la Sécurité sociale, puis de votre complémentaire santé (si vous en avez une).
#1. Le remboursement de la Sécurité sociale
Vos lunettes sont en partie remboursées par la Sécurité sociale, si vous avez une prescription médicale de votre ophtalmologiste. Ce remboursement est cependant minimum par rapport aux prix habituellement pratiqués.
Ce remboursement se décompose, en fonction de votre âge, de la façon suivante :
– Monture :
Pour les – de 18 ans : 60 % sur la base de 30,49 € = 18,29 €
Pour les + de 18 ans : 60 % sur la base de 2,84 € = 1,70 €
– Verres :
Pour les – de 18 ans : 60 % sur des tarifs fonction de la correction = entre 12,04 € et 66,62 €
Pour les + de 18 ans : 60 % sur des tarifs fonction de la correction = entre 2,29 € et 24,54 €
Bon à savoir
Les lentilles sont remboursées seulement pour certaines pathologies identifiées. Le montant du remboursement s’élève à 60 % d’un forfait annuel fixé à 39,48 € par œil.
#2. Le remboursement de votre complémentaire santé
Le montant remboursé par la Sécurité sociale étant très faible, il vaut mieux avoir une bonne complémentaire pour l’optique afin de compléter ! Sinon, votre budget lunettes risque d’être très élevé, surtout si plusieurs membres de votre famille en ont besoin.
Dans ce cas, le niveau de remboursement est même un critère de choix de votre complémentaire santé.
Comment comparer les complémentaires pour l’optique ? La garantie peut être formulée de différentes façons; comme par exemple :
- Un forfait maximum exprimé en euros
- Exemple : 190 € pour la monture et les verres.
Ce mode de remboursement a le mérite d’être transparent.. Ce forfait vient en plus du remboursement de la Sécurité sociale.
- un pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Attention : vu le remboursement faible de la Sécurité sociale, ce taux peut paraitre mirifique mais correspond en fait à un faible remboursement.
Exemple pour un remboursement de 400 % :
- 400 % de 2,84 € = 11,36 € pour la monture
- 400 % de 2,29 € = 18,32 € pour les verres
Bon à savoir
Si votre complémentaire propose le tiers-payant, vous ne devrez pas avancer les frais qui vous seront remboursés pour vos lunettes. La Sécurité sociale et votre complémentaire régleront directement l’opticien.
Les verres progressifs : pour quel type de déficience visuelle ?
Les verres progressifs sont principalement prescrits à partir de 45 ans. A cet âge-là, les patients ont besoin d’une correction les aidant à voir de loin mais aussi de près. Or c’est toute la particularité des verres progressifs. En effet, ce type de verre correctif possède trois zones :
en haut : la vision de loin
au centre : la vision intermédiaire
en bas : la vision de près.
Cette spécificité explique que les personnes qui doivent porter pour la première fois des verres progressifs ont besoin d’un temps d’adaptation. Il faut compter, en général, quelques semaines pour que le passage de la vision de loin à la vision de près se fasse sans aucun effort de la part du patient.
La prise en charge des verres progressifs par l’assurance maladie
Le remboursement des verres correctifs par la sécurité sociale est très faible. Il correspond à 60% d’un tarif de base fixé par l’assurance maladie. En matière de verres progressifs, le montant remboursé par verre est :
Pour les moins de 18 ans
– Sphère comprise entre -4,00 et + 4,00 : 23,51 € ;
– Sphère hors-zone de -4,00 à + 4,00 : 25,98 € ;
– Sphère comprise entre -8,00 et + 8,00 : 26,16 € ;
– Sphère hors-zone de -8,00 à + 8,00 : 39,97 € ;
Pour les plus de 18 ans
– Sphère comprise entre -4,00 et + 4,00 : 4,39 € ;
– Sphère hors-zone de -4,00 à + 4,00 : 6,49 € ;
– Sphère comprise entre -8,00 et + 8,00 : 6,22 € ;
– Sphère hors-zone de -8,00 à + 8,00 : 14,72 € ;
Le plafonnement du remboursement par les mutuelles
La prise en charge par l’assurance maladie ne suffit pas à couvrir les frais liés à l’achat d’une paire de lunettes équipées de verres progressifs. En effet, le prix moyen d’un équipement doté de verres progressifs est de 550€. Cela peut être encore plus élevé si la correction est très importante.
Le rôle des mutuelles est donc important pour permettre au plus grand nombre de bénéficier des équipements adaptés à leur vue. La plupart des complémentaires santé proposent des forfaits annuels exprimés soit en pourcentage par rapport au tarif de base de l’assurance maladie, soit en somme forfaitaire, soit un mélange des deux.
Depuis 2015, le remboursement proposé par les mutuelles en matière de frais optique est plafonné. Cette mesure s’applique à tous les nouveaux contrats. Elle est motivée par deux objectifs :
cesser l’augmentation croissante du prix des lunettes en France,
stopper les fraudes consistant à faire passer le cout d’une monture de luxe sur les verres.
Ainsi, les complémentaires santé ne peuvent plus proposer de forfaits optiques avec un remboursement supérieur à :
150 € pour la monture (100 € s’il s’agit d’une mutuelle collective) ;
une fourchette de prix compris entre 470 et 850 € selon l’importance de la correction (monture incluse).